群众在医保窗口有序办理手续。通讯员　叶飞　摄

率先在全国将药品追溯码应用到基金监管领域；率先在全国开展医保数据发布病种专题分析；率先在全省建立医保服务专区的“同城通办”，并首创“T+1”即时结算模式，实现医保结算从“按月拨”到“次日付”的跨越……一张越织越密、越扎越牢的立体化医疗保障网在榆林大地徐徐铺开。

近年来，榆林市医疗保障系统始终坚持以人民健康为中心，以改革创新为动力，持续深化医疗保障制度改革，多项工作走在全国、全省前列，让医保改革的红利深度浸润民生。

从服务广度到结算速度，从监管精度到兜底力度，榆林医保改革并非单点突破，而是一场以“人民健康”为中心的体系化重塑。这条从“有保障”到“保障好”的纵深迈进之路，为全市人民健康福祉筑牢坚实屏障，更为全国医保改革提供了宝贵的基层实践样本。

从“难贵繁”到“便惠捷”

看病拿药更舒心

如何让群众“医有所便”“药有所惠”，是医保改革向纵深推进的关键。近年来，榆林通过一系列制度优化与集成，持续提升保障质量，让改革红利精准滴灌。

就医更便利。榆林将全市所有二级定点医疗机构全部纳入门诊统筹范围，报销比例达到50% 。这意味着，参保群众在更多、更高级别的医院看普通门诊也能直接报销，群众看病就医的选择权与便捷性大大增强。

用药更实惠。率先在全省推动集采药品进药店，以全市127家慢特病医保定点、门诊统筹医保定点零售药店为主开展集采药品试行销售，首批重点配备心脑血管疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病等常见病、慢性病药品，打通了集采药品销售“最后一公里”。

办理更便捷。率先在全省设立驻医疗机构医保服务专区，下沉门诊慢特病待遇申报、异地就医备案等26项高频业务，形成三位一体的医保经办服务大厅。目前，全市已设立16个医保服务专区并正常运行，覆盖了企业、社区及医疗机构。通过市县两级经办机构互相授权，率先在全省实现9大类81项非基金支付业务，实现让“数据多跑路、群众少跑腿”。

此外，积极探索长期护理保险制度建设，提高职工生育产前检查定额标准，全面落实特殊药品“双通道”供药模式。如今，榆林市民无论身在何处，都能享受到同样优质、便捷、高效的医保服务。

从“怕看病”到“敢看病”

民生底线兜得牢

筑牢民生底线，是医保的基石。截至今年11月底，全市基本医疗保险参保358.08万人，其中参保居民295.11万人、参保职工62.97万人。这一组数字背后，是榆林持续织密医疗保障网的不懈努力。

“我们持续落实困难群众参保缴费分类资助政策，对特困人员、孤儿等个人缴费部分给予全额资助，对低保对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，给予定额资助，资助标准目前是全省最高，真正做到了应保尽保、一个不落。”市医保局待遇保障与医药服务科科长张萌说。

广覆盖是前提，防风险是关键。榆林织密织牢防止返贫致贫动态监测预警网，以精准化的监测机制当好防返贫“过滤网”。 2024年，全市精准识别出因病就医个人负担费用超1万元的脱贫人口5545人、超2.6万元的城乡居民8675人，并第一时间落实针对性帮扶举措，将这部分群体牢牢护在返贫安全线外。与此同时，持续夯实医疗保障支撑，脱贫人口、监测对象住院费用政策范围内报销比例分别达到79.6%、87.67%，稳稳守住了不发生规模性返贫的底线。

从“按月拨”到“次月付”

医保基金活水来

支付方式改革是医保改革的核心环节。近年来，榆林通过系列创新举措，提升基金使用效率，实现了医院、患者、医保的三方共赢。

全市有349家符合条件的医疗机构已全面实施DRG（疾病诊断相关分组）付费，创新探索特例单议线上评审机制并在全省率先推广应用，进一步提升医保支付的灵活性和科学性。同时，针对精神类疾病、康复类疾病特点，制定专项床按日付费制度，引导医疗机构规范诊疗行为，有效控制医疗费用不合理增长，促进医疗资源优化配置。

DRG是引导医疗机构行为的“指挥棒”，“T+1”即时结算则是激活整个链条资金效率的“加速器”。作为国家级试点，榆林将医保基金结算周期从30天压缩至1个工作日，成为全省首批实现医保资金“出院次日达”的地区之一。同时，建立集采药款医保基金直付机制，累计向44家药企直接结算药款6.03亿元，将企业回款周期从3至6个月缩短至当月，有效稳定了药品供应“源头活水”。

从“靠人防”到“智能控”

救命钱袋看得紧

管好、用好群众的“救命钱”，是医保制度可持续的生命线。

榆林率先在全国将药品追溯码应用到基金监管领域，通过扫码，每一盒药从出厂到患者手中的全链条信息一目了然，让“回流药”、空刷套现等欺诈骗保行为无处遁形，相关经验做法在央视报道，并受省医保局委托建设省级监管系统。

此外，榆林还是多项国家试点城市，包括“国家医保大数据反欺诈试点”“国家医保药品耗材追溯码信息采集试点”“国家医保药品云平台试点”和医保基金“三结算”试点，并成为全国唯一的国家追溯码应用联络点。榆林构建了数据驱动、共建共治的监管新格局，为守护医保基金安全提供了扎实的地方实践范本。

记者　白万能　庞亚飞